귀하의 사례를 보다 잘 판단할 수 있도록 가능한 자세한 정보를 신청서에 작성하십시오. 일반정보이름* 생년월일 (일/월/년도)*성별*주소*국가*Email address*전화번호 (휴대폰 가능)*이 신청서에 제공된 이메일 / 전화 번호는 단지 데이터 및 정보를 클리닉과 교환하는 공식적인 수단으로 사용됩니다. 연락 가능한 지인의 이메일*연락 가능한 지인의 전화번호*현재 의학적 질병현재 암 진단 내용*암 판정 시기*암 단계 (1~4 기)*조직학* 등급 (암 성장 속도 기준)*Other relevant data 기타 주요 데이터 (Clark, Breslow, Gleason score, gene mutations, receptor status, hereditary cancers etc.) 흑색종상태, 글리슨점수, 유전자돌연변이, 수용체 상태, 유전성 암 등최근 검사 상황 장소 및 일시 엑스레이초음파 검사CT scan MRI PET or PET/CT Scan 섬광조영술기타완료된 치료 장소, 치료 기간, 일시 수술방사선 치료항암 치료기타 (면역 치료, 비타민, 효소 등)진행 중인 치료 시작 날짜, 치료 기간, 처방 계획, 짧은 설명계획한 치료 시작 날짜, 치료 기간, 처방 계획, 짧은 설명일반 몸 상태 일반몸상태, 에너지수위, 육체적활동, 증상, 불편기타 현재 질병 예를 들면 고혈압, 당뇨 등SendThis field should be left blank
